CLOSTRIDIUM (PERFRINGENS, TETANI, BOTULINUM Y DIFFICILE)

CLOSTRIDIUM (PERFRINGENS, TETANI, BOTULINUM Y DIFFICILE)

Es un género de bacterias anaerobias, bacilos gram positivos, y algunas  de  ellas saprófitas, son esporulados y móviles  debido a la presencia de flajelos peritricos, a excepción de  C. perfringes que es móvil. Toman la forma de fósforo huso de hilar. Sus colonias son poco elevadas, convexas, brillantes o semiopacas a pesar de ser bacterias anaerobias no todas tienen la misma   sensibilidad al oxígeno. C. tetani requiere total   anaerobiosis. Crecen a temperatura de 37º y un pH de 7 y 7,4, son fácilmente inactivas a pH   acido como el  ácido gástrico. Poseen antígenos somáticos y flagelares que permiten   dividirlos en tipos y subtipos. Producen exotoxinas de efecto necrosante, hemolíticos y letales. La toxina  necrosante es nombrada con la letra.

Las especies más importantes son:

Clostridium   botulinum,   responsable   delbotulismo

Clostridium   perfringes,   agente   de   la gangrena gaseosa.

Clostridium tetani, productor del tétanos.

Clostridium difficile

 

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

Son Bacilo grampositivos rectangular de gran tamaño donde rara vez forma endosporas, son  anaerobio estricto, son ubicuos de rápido crecimiento y tienen una producción de Beta-Hemólisis, tiene 5 biotipos (A-E)

PATOGENIA E INMUNIDAD

Toxina Alfa

 Producida por los 5 biotipos, es una lecitinasa (fosfolipasa C) con actividad de hemolisina (hemolisis masiva con un aumento de la permeabilidad vascular y de la hemorragia), también lisa células endoteliales (destrucción tisular, toxicidad hepática y disfunción miocárdica)

Toxina Beta

La produce principalmente la cepa C, la tripsina la inhibe, causa estasia intestinal, destrucción de la mucosa (necrosis), evolución de la enteritis necrosante

Toxina Épsilon

Protoxina activada por tripsina, aumenta la permeabilidad vascular digestiva

Toxina Iota

La produce principalmente la cepa E, tiene actividad necrosante, aumenta la permeabilidad vascular

Enterotoxina C

La produce principalmente la cepa A, se potencia con la tripsina, se une a los receptores de membrana del epitelio del íleon y yeyuno, pero no en el duodeno, modifica la estructura de la membrana celular y altera la permeabilidad y hay una pérdida de líquidos e iones, actúa como un superantígeno, es termolábil (se asocia a intoxicaciones alimenticias)

 

EPIDEMIOLOGIA

Ubicuos; presentes en la tierra, el agua y el tracto intestinal de los humanos y de los animales

El tipo A es el responsable de la mayoría de las infecciones en el ser humano. Las infecciones de los tejidos blandos se asocian típicamente a una contaminación por bacterias de las heridas o traumatismos localizados. Las intoxicaciones alimentarias se deben a productos cárnicos contaminados que se mantienen a temperaturas inferiores a 60 °C, lo que permite que crezca un gran número de microorganismos

Cepa A, coloniza T. Digestivo. Se encuentran en el suelo y agua contaminados por heces se origina la mayoría de las infecciones, intoxicaciones, enteritis necrosante y septicemia, se forman esporas en condiciones adversas, estas protegen a la bacteria, en cabio las cepas B-E o  Coloniza T. Digestivo. No sobreviven en el suelo.

ENFERMEDADES CLINICAS

Ø  INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Incluye lacelulitis Fascitis/miosis supurativa y mionecrosis/gangrena gaseosa. Puede estar causada por otras especies de Clostridium. Enfermedad mortal, inicio con dolor intenso (1 semana post exposición debido a un trauma o cirugía), extensa necrosis muscular , shock, insuficiencia renal, muerte (2 días después al comienzo del cuadro). El gas está producido por la actividad metabólica de las BAC “gangrena gaseosa”. Las toxinas causan hemólisis y hemorragia importantes

Ø  INTOXICACIONES ALIMENTARIAS

Relativamente frecuente, se caracteriza por un periodo de incubación de 8-12 horas, presenta  espasmos abdominales y diarrea acuosa. Sin fiebre, nauseas/vómitos. Con una evolución menor de 24 horas. Consecuencia del consumo de carnes contaminadas con C. Perfringens tipo A (productor de enterotoxina), el mantenimiento de la comida contaminada a T° inferiores a 60°C posibilita la germinación de esporas (la refrigeración rápida después de la preparación evita este crecimiento/ el recalentamiento a +74°C destruye la enterotoxina)

Ø  ENTERITIS NECRÓTICA o PIG BEL

Necrosis aguda infrecuente que afecta al yeyuno, caracterizado por dolor abdominal agudo, vómitos, diarrea sanguinolenta, ulceración del ID y perforación de la pared intestinal lo que provoca una peritonitis, shock, muerte. Tiene una mortalidad del 50%   La toxina Beta producida por C. Perfringens tipo C es la responsable de los factores de exposición y malnutrición.

Ø  SEPTISEMIA

El aislamiento de C. Perfringens en los hemocultivos es motivo de alarma ya que algunas cepas solo representan una bacteriemia transitoria. En algunas complica otras infecciones (como mionecrosis y enteritis necrosante) Hemólisis masiva y shock séptico devastador

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Microscopio Detección de bacilos grampositivos en ausencia de leucocitos. Cultivo Resulta bastante sencillo junto con los hemocultivos ya que el c. perfringens se puede dividir cada 8-10 horas. La inmunoanálisis para la detección de la enterotoxina en muestras fecales.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Infecciones de partes blandas (miositis supurativa y la mionecrosis). Desbridamiento quirúrgico y penicilina a dosis plenas, oxígeno hiperbárico el pronóstico es desfavorable. La mortalidad comprende entre un 40-100%. Intoxicaciones alimentarias se trata mediante una Rehidratación Oral y de líquidos y electrolitos por IV (casos graves). NO USAR ANTIBIOTICOS ya que la exposición a estos microorganismos es difícil de evitar. La enfermedad requiere la introducción de la BAC en tejidos desvitalizados y el mantenimiento de un ambiente favorable para su crecimiento

 

CLOSTRIDIUM TETANI

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

Bacilo esporulado móvil de gran tamaño 0.5 a 2 x 2 a 18 µm. Produce esporas que le dan   aspecto de palillo de tambor, presenta una gran sensibilidad  hacia toxicidad y el oxigeno lo que le dificulta su crecimiento. Cuando se detecte su desarrllo es ledio sde cultivo agar generalmente existe formada una película sobre la supericie de los mismos en lugar de colonias separadas.

PATOGENIA E INMUNIDAD

Las células vegetativas de C. tetani se mueren rápidamente cuando se exponen al oxigeno. La   formación   de   esporas  permite al microorganismo sobrevivir en condiciones adversas • Producción de dos toxinas. Hemolisina lábil al oxigeno como la: Tetanolisina   (se desconoce si importancia clínica, se inhibe  por el oxígeno y colesterol sérico)Neurotóxica termolábil codificada por un plásmido.

Tetanospasmina TetanospasminaSe produce en la fase estacionaria de crecimiento, se libera cuando la célula se lisa y es responsable de las manifestaciones clínicas del tétanos. Inactiva las proteínas que regulan la liberación de los neurotransmisores inhibidores glicina y acido gamma-aminobutirico (GABA). Comporta una actividad sináptica excitatoria carente de regulación en las neuronas motoras que provoca una parálisis espástica. La unión de la toxina es irreversible, la   recuperación depende de la formación de nuevas terminales axonales.

EPIDEMIOLOGIA

C tetani es ubicuo • Se   encuentra   en   suelo   fértil   y   coloniza   el   aparato  digestivo   de   muchos animales y de los seres humanos. Relativamente  infrecuente en EEUU debido a  la   inmunidad por la vacunación. En 2010 se describieron solo 26 casos principalmente en paciente ancianos con disminución de la inmunidad. Produce muchas muertes en países en vías de desarrollo + 1 millón c/año con tasa de mortalidad comprendida entre un 30 y 50 por ciento, también muerte presentada en neonatos.

• Tasa de mortalidad 30-50% • Al menos ½ de las muertes se registra en neonatos

ENFERMEDADES CLINICAS 

TÉTANOS GENERALIZADOS

 Periodo   de   incubación   del   tétanos   varía   desde   unos   pocos   días   hasta semanas, tétanos generalizados formas más frecuente. Con signo inicial en gran número de pacientes

Afectación de los músculos maseteros (trismus).

RISA SARDÓNICA

La sonrisa sardónica característica que resulta de la contracción mantenidade los músculos faciales.

TÉTANOS GENERALIZADO OTROS

Signos precoces como babeo, sudoración, irritabilidad, espasmos persistentes de la espalda (opistótonos).

SNA

Está afectado en personas con enfermedad más grave, signos y síntomas son;  arritmias cardiacas, fluctuaciones de la tensión arterial, sudoración profusa, deshidratación

Tétanos localizado. La   enfermedad   permanece confinada   a   la musculatura del lugar   de   la infección primaria. Una variante es Tétanos cefálico, localización primaria de la infección es la cabeza, el pronóstico es muy desfavorable.

TÉTANOS NEONATAL (TETANUS NEONATOTUM)

Se asocia de forma característica a una infección inicial del muñón umbilical que progresa hasta generalizarse. Mortalidad infantiles superior al 90% y hay trastornos del desarrollo en los supervivientes, Enfermedad casi exclusiva de países en vías de desarrollo.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

El diagnostico de tétanos, se elabora a partir de la presentación clínica. Los resultados de los cultivos únicamente  son positivos en alrededor del 30% de los pacientes con tétanos. Ya  que   la enfermedad se puede producir con un número   relativamente pequeño de microorganismos   y   las bacterias de crecimiento lento se mueren rápidamente cuando se exponen al aire. El paciente no detecta la toxina ni los anticuerpos dirigidos frente a la toxina debido a que se unen con rapidez a las neuronas motoras para ser internalizadas.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Tratamiento requiere desbridamiento de la herida primaria (aspecto inocuo). Se le administra penicilina o metronidazol para destruir bacterias y reducir la producción de toxina. También de le pone vacunación pasiva  con inmunoglobulina tetánica humana para neutralización la toxina libre y la vacunación con el toxoide tetánico ya que la infección no confiere inmunidad. Algunos autores recomiendan  metronidazol, ya que la penicilina, al igual que la tetanospasmina, inhibe la actividad de GABA, lo cual puede producir excitabilidad del SNC. Vacunación con una serie de 3 dosis de toxoide tetánico seguida de dosis de recuerdo C/10años es muy eficaz para prevenir el tétanos.

 

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

Son anaerobios, grampositivos con movilidad forma esporas liberan toxinas, son saprofilos, resisten al calor como a uno 100°C durante varias horas. La resistencia al calor disminuye en ph ácido o una elevada concentración de sal. Presenta flagelos perítricos, causa botulismo, las toxinas se destruyen por el calor a 100°C durante 20 minutos. Existen 7 variedades de antigénicas de toxina (A a G).

1.      A, B y E a veces F, causan enfermedad humana

2.      A y B se asocian a varios alimentos

3.      E: Predominan en productos de pesca

4.      C: Producen el cuello blando en aves

5.      D: Botulinismo en mamíferos

PATOGENIA E INMUNIDAD

Es una de las sustancias toxicas más conocidas, se absorbe en el intestino y se fija en la membrana presinaptica a las neuronas motoras del sistema nervioso periférico y los pares craneales. Causan proteólisis. La tosina botulínica impide la liberación del neurotransmisor que acetilcolina en el sitio de la sinapsis, provoca contracción muscular y paralisis flácida ya que bloque a los neurotransmisores. Las toxinas tipo A y E lisan a la proteína unida al sinaptosoma. Los de tipo B lisan la proteina d la membrana unida a la vesicula de sinaptobrevina, 1.-2 ug dosis mortal de toxina.

EPIDEMIOLOGIA

Suele aislarse a partir del suelo y de las muestras de agua en todo el mundo, las cepas del tipo E se detectan en suelo húmedos. Se han identificado las 4 formas de botulinismo el primero la forma clásica o botulismo alimentario, el segundo el botulismo delactante, el tercero el botulismo de las heridas y el cuarto el botulismo por inhalación. La mayoría de los casos se da por el consumo de conservas preparadas en cas tosinas tipo A y B.

ENFERMEDADES CLINICAS

§      BOTULISMO ALIMENTARIO:

Presentan un cuadro de debilidad y de mareo entre 1 y 3 días después del consumo de alimentos contaminados, como signo inicial visión borrosa, pupilas fijas y dilatadas, xerostomía, estreñimiento y dolor abdominal no se observa fiebre, presenta parálisis flácida una parálisis respiratoria puede estar relacionado con la muerte. Para su recuperación es bueno hacer por meses o años ya pueden volver a crecer. La mortalidad era un 70 % pero disminuyo a 10 %.

§       BOTULISMO DEL LACTANTE

Colonizan en el aparato digentivo de los lactantes y en el adulto en su dieta este microorganismo no sobrevive en el intestino, afecta a niños menores de 1 año sobre todo entre 1-6 meses con síntomas estreñimiento, llanto débil, retraso del desarrollo, paralisis flácida e insuficiencia respiratoria, la mortalidad es muy baja 1-2 % asociados a otras causas como la muerte súbita del lactante.

§          BOTULISMO DE LAS HERIDAS

Desarrolla como consecuencia de la producción de toxina de C. botulinum en las heridas contaminadas, los síntomas de la enfermedad con idénticas a los de la infección transmitidas por los alimentos con periodo de incubación de 4 dias a mas, con síntomas del aparato digestivo con menos prominentes.

      BOTULISMO POR INHALACIÓN: la exposición por inhalación a la toxina del botulismo debería provocar un inicio súbito de la sintomatología (parálisis flácida, insuficiencia pulmonar) y una elevada mortalidad

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

El botulismo del lactante se confirma mediante la identificación de la toxina en las heces o el suero del niño o cultivando el microorganismo en las heces. El botulinismo de las heridas se confirma de las heridas se confirma detectando la toxina en el suero o la herida del paciente o cultivando el microorganismo de la herida. En caso el botulinismo alimentario  Se debe analizar muestras de los alimentos implicados, así como muestras de heces y del suerodel paciente, con el fin de determinar la actividad de la toxina.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Se administra  antitoxina trivalente (A, B y E) por vía intravenosa. Se necesita   ventilación adecuada mediante respirador mecánico, los infantes recuperan solo con medidas de soporte pero se recomienda el tratamiento con antitoxina, los alimentos deben calentarse el suficiente para asegurar la destrucción de las esporas o hervirse durante 20 minutos antes de consumirlo. El principal peligro seria en alimentos envasados con técnicas domesticas para su conservación. Los alimentos toxicos pueden estar prohibidos y racios, C. botulinum considero agentes principal del bioterrorismo y la guerra biológica.

CLOSTRIDIUM  DIFFICILE

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

Sintetiza dos toxinas una enterotoxina (toxina A) es quimiotactica ára los neutrófilos con infiltración de polimorfonucleares en el íleon que libera citosinas. Y una citotoxina (toxina B) para aumentar la permeabilidad de la pared intestinal y ocasiona diarrea.

PATOGENIA E INMUNIDAD.

La formación de esporas permite al microorganismo persistir en el hospital y resistir a los intentos de descontaminación. La resistencia a antibióticos como la clindamicina, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas permite el C. difficile spbrecrece a la flora intestinal normal y ocasiona enfermedad a pacientes expuestos a esto antibióticos.

EPIDEMIOLOGIA

ENFERMEDADES CLINICAS

La enfermedad se desarrolla en los individuos que reciben antibióticos debido a que estos fármacos alteran la microflora entérica normal, permitiendo el crecimiento excesivo de estos microorganismos relativa mente resistentes, o haciendo al paciente más vulnerable a la adquisición exógena de C. difficile. La enfermedad se desarrolla cuando el microorganismo prolifera en el colon y sintetiza sus toxinas. Podemos encontrar:

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS: suele aparecer una diarrea aguda entre 5 y 10 días después del comienzo del tratamiento antibiótico (en especial, con clindamicina, penicilinas, cefalosporinas y fluoroquinolonas); puede ser breve y desaparecer de manera espontánea o bien presentar una evolución más prolongada.

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA: la forma más grave de enfermedad por C. difficile con diarrea profusa, espasmos abdominales y fiebre; se observan placas blanquecinas (seudomembranas) sobre tejido del colon intacto en la colonoscopia.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

El aislamiento del microorganismo en el coprocultivo confirma la colonización, pero no la enfermedad, por lo que el diagnóstico de la enfermedad por C. difficile se confirma tradicionalmente mediante la demostración de la presencia de la enterotoxina o la citotoxina en una muestra fecal procedente de un paciente con síntomas clínicos compatibles con esta entidad. La toxina se puede detectar mediante un análisis de citotoxicidad in vivo basado en células de cultivo tisular y anticuerpos neutralizadores específicos de esta toxina, esta prueba es engorrosa desde el punto de vista técnico y los resultados no suelen estar disponibles antes de 1 o 2 días. La enterotoxina y la citotoxina se pueden detectar por medio de inmunoanálisis comercializados, pero estas pruebas no son sensibles y no se recomiendan.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Los antibióticos implicados se deben suspender. El tratamiento con metronidazol y vancomicina se debe utilizar en la enfermedad grave. La recidiva es frecuente, debido a que las esporas no se afectan por los antibióticos; un segundo ciclo de tratamiento con el mismo antibiótico suele tener éxito, aunque pueden ser necesarios ciclos múltiples Se debe limpiar a fondo la habitación del hospital después del alta del paciente.